在全口义齿的第一步——口腔检查中，临床医师常常容易遗漏一些重要的解剖结构，上文中我们对全口义齿口腔检查中容易忽略的解剖结构进行了总结，对广大口腔医师，尤其是年轻医师在义齿修复中常见的检查疏漏问题具有指导意义（点击阅读：全口义齿口腔检查中容易遗漏的重要解剖结构）。

而在全口义齿制作过程中，当初印模灌注成石膏模型，技师采用面部观察法或水平导板法确定��平面后，根据正中托盘咬合记录，将初始模型上��架。参考先前画好的个别托盘边缘线，在��架上制作出制取终印模的个别托盘。医师在椅旁需要对个别托盘进行检查后才能开始功能性印模的制取。而在这个义齿修复的关键过程中，常常出现各类问题，直接影响最终全口义齿的精准度和稳定性。本文将功能性印模制取中的常见问题和处理进行了总结，并结合作者丰富的临床经验给出相应的处理办法，内容实操性强，希望为广大口腔医师提供参考。

1 功能性全口义齿个别托盘的制作

在功能性全口义齿修复中，用安装有 Gnathometer M 哥特式弓装置的个别托盘制取终印模和获取咬合记录。相比上颌全口义齿，下颌全口义齿的吸附性较差，为了获得下颌全口义齿的吸附性，下颌个别托盘制作的注意事项如下：

①下颌个别托盘的后缘形态  远中要包住整个磨牙后垫，托盘边缘避开颊棚区后缘以及磨牙后垫前缘根部的肌腱膜（图1）。在闭口状态下制取磨牙后垫的外形（图2），以利于在磨牙后垫上方形成颊舌闭合点（BTC点）。

图1  个别托盘的远中覆盖整个磨牙后垫。A为��面观；B为侧面观

图2  闭口状态下制取印模，防止磨牙后垫变形

②下颌个别托盘磨光面的形态  个别托盘下颌前牙区的颊侧磨光面应形成凹面形（图3），避免下唇抬起或使下颌义齿基托移动，从第二磨牙到磨牙后垫的颊侧磨光面也要形成一个凹面形，避免影响颊黏膜的运动，而舌侧磨光面则应该保证舌体有足够的运动空间。

图3  下颌义齿前牙区磨光面表面形成凹面形（箭头示）

③下颌个别托盘的边缘厚度  下颌个别托盘在舌下区应保证足够的厚度，这样舌下区海绵状组织能够对下颌舌侧基托形成严密的包裹，有利于下颌义齿获得良好的固位力（图4）。同时，保证在颊棚区的托盘也要有足够的厚度，这样义齿才能被颊侧黏膜稳定支撑。

图4  下颌个别托盘在舌下区的厚度足够（箭头示）

2 取模前对个别托盘的检查

在正式开始功能性印模之前，务必对个别托盘进行一系列检查和调整，此步骤非常重要，它直接影响印模的质量。

①检查 Gnathometer M 哥特式弓各部件的安装情况  Gnathometer M 哥特式弓装置由三部分组成，分别是金属基础弓板，白色咬合板和哥特式弓的描记针、描记板，其中白色咬合板相当于传统颌托中的颌堤，单片厚度是 2mm（图5）。

图5  安装 Gnathometer M 哥特式弓部件的个别托盘

将安装了 Gnathometer M 哥特式弓部件的个别托盘送到椅旁时，要注意提前检查各部件的安装情况。首先检查白色咬合板是否变形，其与基础弓板的插销是否松脱。因为经过反复消毒后，在临床上使用时确实会有结合不紧的情况，可能影响咬合（图6）。

图6  检查白色咬合板和基础弓板的插销是否松脱。A为检查前部；B为检查后部

其次，将白色咬合板去除，使用钳子将描记板与描记针放到基础弓板上，检查哥特式弓描记部件是否可以顺利安装到基础弓板上，同时确保固位稳定，不松脱（图7）。

图7  哥特式弓部件的安装。A为钳子安装描记板；B为描记部件反复使用，有变形，容易松脱

②检查颌位关系是否正确  初诊采用正中托盘制取的咬合记录不一定是完全准确的，在开始制取终印模之前还需要对其进行检查，因为垂直距离不合适会导致上下颌个别托盘的咬合力不均匀，最后必将影响终印模的质量。首先，将上下颌个别托盘放入患者口内，并让患者咬住，然后仔细检查上下颌的白色咬合板是否紧密接触，如果有个别部位咬合不紧密，可以通过在 34、36、44、46 牙位区域加蜡调整，直到确定上下颌咬合板均匀接触后才可用于制取终印模（图8~图9）。

图8  检查个别托盘。A为检查个别托盘是否完全就位；B为检查上下颌个别托盘上的白色咬合板能否均匀咬合上

图9  个别托盘双侧咬合板接触情况。A为左侧观；B为右侧观

③检查托盘边缘是否过长或局部过厚  有经验的医师在试戴托盘的过程中就能够发现托盘边缘是否合适，而缺乏经验的医生建议使用普通藻酸盐印模材料按照功能性印模的流程试取一次（图10A），以检查托盘边缘内外侧及整个组织面的印模材分布情况，如树脂托盘暴露在外、没有印模材覆盖即为托盘过长或过厚的部位，则需对应调改后再用藻酸盐印模重复检查，直到托盘合适后再开始边缘整塑（图10B）。此步骤也能培训患者掌握主动肌功能整塑的动作，提高配合度，有助于后续取模的顺利开展。

图10  检查托盘边缘与组织面是否合适。A为普通藻酸盐印模材料试取印模；B为树脂托盘暴露部分表明托盘边缘过长或局部过厚（箭头示）

3 功能性终印模制取常见问题和处理

在生物功能性全口义齿修复中，功能性终印模的制取首先要进行边缘整塑，通过患者的自主运动记录边缘形态。整塑完成后，需对印模边缘进行相应地修整，随后，用同样的方法完成全组织面终印模的制取。操作过程中应注意的事项如下：

①边缘整塑材料应用要点  首先涂抹硅橡胶粘接剂，粘接剂要涂布于边缘内外侧5mm 的范围（图11A）。然后在托盘边缘放置整塑用的重体材料，要保证重体材料在每个部位均匀，不要过少，且每个部位的重体材料要和混合头直径一致（图 11B、11C）。

图11  边缘整塑材料应用要点。A为保证边缘内外侧 5mm 处均匀涂抹硅橡胶粘接剂；B为重体材料覆盖整个托盘边缘，不要过少；C为局部涂布过少，没有达到混合头直径大小（箭头示）

②边缘整塑过程完成后的注意事项  去除个别托盘边缘过多的整塑材料（图 12），在托盘内表面涂布粘接剂于树脂托盘，重体硅橡胶处不用涂布粘接剂（图 13A）。在托盘表面用注射器均匀放置一层高流动性轻体材料（图13B），再次放入患者口内，重复边缘整塑步骤，完成上颌终印模的制取（图13C）。用手术刀修整上颌结节区和上腭后部多余的印模材料，以防影响颊黏膜和舌侧接触点（BTC 点）处的形态（图14）。

图12  整塑完成的边缘形态及后续处理。A为边缘整塑后唇系带形态；B为边缘整塑后颊系带形态；C为去除边缘 5mm 范围之外的整塑材料

图13  终印模的制取。  A为托盘内表面涂布粘接剂；B为均匀放置高流动性轻体材料；C为完成的上颌终印模

图14  颊黏膜和舌侧接触点（BTC 点）的形态（箭头示）

③下颌制取功能性印模的动作详解  第一，嘱咐患者依次发“衣”音和“乌”音，目的是在托盘边缘形成清晰的唇颊系带和黏膜边缘形态（图15A、15B）。注意此步骤中部分患者发音时会张开口，这将导致上下颌咬合板脱离接触，托盘组织面压力骤减。如果患者无法保证在咬合状态下发音，则需引导患者咬住上下颌，并交替做咧嘴笑和噘嘴的整塑动作即可。第二，嘱咐患者左右侧移动舌体，闭口位时再用舌尖推上下颌托盘的舌侧，以对抗医生手指的推力，通过下颌舌骨肌充分运动，形成口底轮廓（图15C）。第三，嘱咐患者一定要做吞咽运动，一方面吞咽动作可牵拉磨牙后垫上方的颊黏膜向内，和舌侧接触形成 BTC 点，利于义齿外侧边缘在磨牙后垫处起封闭作用；另一方面，在吞咽过程中，颏肌收缩，下颌唇侧边缘可同时成形（图15D）。

图15  下颌制取功能性印模的动作详解。  A为发“衣”音，记录颊黏膜对应义齿基托颊侧的边缘形态；B为噘嘴，发“乌”音，记录颊黏膜对应义齿基托颊侧的边缘形态；C为伸舌左右运动后闭口，将舌体前推托盘舌侧；D为吞咽动作，同时记录颏肌收缩时口腔前庭黏膜的边界

④下颌功能性印模舌侧边缘的厚度和长度是获得良好吸附力的关键  为了充分利用舌下皱襞的海绵状软组织来增强固位力，个别托盘在舌下黏膜皱襞区应具有较厚的印模边缘（图16A、16B）。下颌舌骨后窝区基托的长度应越过下颌舌骨嵴（图16C）。下颌舌骨后窝区的边缘应该薄一些，避免妨碍舌体运动，而影响固位（图16D）。

图16  下颌功能性印模舌侧边缘的厚度和长度。  A为舌下黏膜皱襞区具有较厚的印模边缘（箭头示）；B为下颌舌侧基托有一定的厚度（箭头示）；C为下颌舌骨后窝区基托的长度越过下颌舌骨嵴；D为小张口时舌下皱襞的海绵状软组织和舌侧基托印模边缘的关系

⑤印模质量检查  为终印模组织面上可能会出现一些气泡，如果气泡较小且数量较少，对终模型影响较小可不做处理。如果气泡较大或数量较多，有条件者可考虑在局部使用超轻体硅橡胶，戴入口内重新整塑，修补气泡。不建议在终印模的组织面再次使用大量轻体硅橡胶进行重衬，这样会使溢出的硅橡胶叠加在已完成整塑的印模边缘，而过度推开黏膜，破坏原有的边缘封闭，造成印模的吸附力明显下降。